ПСИХОЛОГІЧНА ДОПОМОГА ПРИ ГОСТРИХ СТРЕСОВИХ І ПОСТСТРЕСОВИХ РОЗЛАДІВ

Психологічна допомога при гострих стресових та постстресових розладах. (Для спеціалістів)

Матеріали склала: мед.психолог Єгорчева О.В.

Події в Україні взимку 2014 року виявили низку проблем щодо організації психологічної допомоги в екстремальних ситуаціях. Нижче описані цілі, принципи, прийоми, методи надання психологічної допомоги в екстремальних ситуаціях, допомога при гострих стресових та постстресових розладах.

Психологічна допомога умовно ділиться на допомогу у :

1. Первинний період (під час події та найближчий період після нього) – робота з первинними дезадаптивними реакціями. Екстрена психологічна допомога (ЕПП) надається в міру необхідності під час роботи бригади психологів із постраждалим. За частотою допомога може змінюватись від разової та короткочасної до систематичної або навіть, у разі потреби, безперервної (наприклад, до зняття невизначеності ситуації, пов’язаної з ймовірністю загибелі близької людини, і після, якщо вона підтверджується).
2. Пролонгований період (через деякий час, наприклад, через місяці, роки) – робота з травмою, з відстроченими дезадаптивними реакціями.

1. Екстрена психологічна допомога в екстремальних ситуаціях (первинний період).

Екстрена психологічна допомога надається людям у гострому стресовому стані (або ОСР — гострий стресовий розлад). Цей стан є переживання емоційної та розумової дезорганізації.

Психодіагностика, психотехніки впливу та процедура надання психологічної допомоги в екстремальних ситуаціях мають свою специфіку (Сухов, Деркач 1998).

Зокрема психодіагностика в екстремальних ситуаціях має свої відмінні риси. У цих умовах через брак часу неможливо використовувати стандартні діагностичні процедури. Дії, зокрема практичного психолога, визначаються планом у разі надзвичайних обставин.

Непридатні в багатьох екстремальних ситуаціях та звичайні методи психологічного впливу. Все залежить від цілей психологічної дії в екстремальних ситуаціях: в одному випадку треба підтримати, допомогти; в іншому – слід припинити, наприклад, чутки, паніку; у третьому – провести переговори.

Головними принципами надання допомоги тим, хто переніс психологічну травму внаслідок впливу екстремальних ситуацій, є:

• невідкладність;
• наближеність до місця подій;
• очікування, що нормальний стан відновиться;
• єдність та простота психологічного впливу.

Невідкладність означає, що допомога потерпілому повинна бути якнайшвидше: чим більше часу пройде з моменту травми, тим вища ймовірність виникнення хронічних розладів, у тому числі і посттравматичного стресового розладу.

Сенс принципу наближеності полягає у наданні допомоги у звичній обстановці та соціальному оточенні, а також у мінімізації негативних наслідків «госпіталізму».

Очікування, що нормальний стан відновиться: з особою, яка перенесла стресову ситуацію, слід поводитися не як з пацієнтом, а як з нормальною людиною. Необхідно підтримати впевненість у швидкому поверненні нормального стану.

Єдність психологічного впливу передбачає, що його джерелом має виступати одна особа, або процедура надання психологічної допомоги має бути уніфікована.

Простота психологічного впливу – необхідно відвести постраждалого від джерела травми, надати їжу, відпочинок, безпечне оточення та можливість бути вислуханим.

Загалом служба екстреної психологічної допомоги виконує такі базові функції:

• практичну: безпосереднє надання швидкої психологічної та (при необхідності) долікарської медичної допомоги населенню;
• координаційну: забезпечення зв’язків та взаємодії зі спеціалізованими психологічними службами.

Ситуація роботи психолога в екстремальних умовах відрізняється від звичайної терапевтичної ситуації щонайменше наступними моментами (Ловелле, Малімонова, 2003):

• Робота із групами. Часто доводиться працювати з групами жертв, і ці групи не створюються психологом (психотерапевтом) штучно, виходячи з потреб психотерапевтичного процесу, вони були створені самим життям через драматичну ситуацію катастрофи.
• Пацієнти часто перебувають у гострому афективному стані. Іноді доводиться працювати, коли жертви перебувають ще під ефектом ситуації, що травмує, що не зовсім звичайно для нормальної психотерапевтичної роботи.
• Нерідко низький соціальний та освітній статус багатьох жертв. Серед жертв можна зустріти велику кількість людей, які за своїм соціальним та освітнім статусом ніколи в житті не опинилися б у кабінеті психотерапевта.
• Різнорідність психопатології у жертв. Жертви насильства часто страждають, окрім травматичного стресу, неврозами, психозами, розладами характеру і, що особливо важливо для професіоналів, які працюють з жертвами, цілою низкою проблем, спричинених самою катастрофою або іншою ситуацією, що травмує. Мається на увазі, наприклад, відсутність засобів для існування, відсутність роботи та ін.
• Наявність майже у всіх пацієнтів почуття втрати, бо оскільки часто жертви втрачають близьких людей, друзів, улюблені місця проживання та роботи тощо, що робить внесок у нозологічну картину травматичного стресу, особливо депресивну складову даного синдрому.
• Відмінність посттравматичної психопатології від невротичної патології. Можна стверджувати, що психопатологічний механізм травматичного стресу принципово відрізняється від патологічних механізмів неврозу. Таким чином, необхідно виробити стратегії роботи з жертвами, які охопили б і ті випадки, коли має місце чисто травматичний стрес, і ті випадки, коли має місце складне переплетення травматичного стресу з іншими патогенними факторами внутрішнього або зовнішнього походження.

Мета та завдання екстреної психологічної допомоги включають профілактику гострих панічних реакцій, психогенних нервово-психічних порушень; підвищення адаптаційних можливостей індивіда; психотерапію виникли >граничних нервово-психічних порушень. Екстрена психологічна допомога населенню повинна ґрунтуватися на принципі інтервенції в поверхневі верстви свідомості, тобто на роботі із симптоматикою, а не з синдромами (Психотерапія в осередку надзвичайної ситуації, 1998).

Проведення психотерапії та психопрофілактики здійснюють у двох напрямках. Перше – зі здоровою частиною населення – у вигляді профілактики:

а) гострих панічних реакцій;
б) відстрочених, “відставлених” нервово-психічних порушень.

Другий напрямок – психотерапія і психопрофілактика осіб з нервово-психічними порушеннями, що розвинулися. Технічні складності ведення рятувальних робіт у зонах катастроф, стихійних лих можуть призводити до того, що постраждалі протягом досить тривалого часу будуть в умовах повної ізоляції від зовнішнього світу. У цьому випадку рекомендується психотерапевтична допомога у вигляді екстреної «інформаційної терапії», метою якої є психологічна підтримка життєздатності тих, хто живий, але знаходиться в повній ізоляції від навколишнього світу (землетруси, руйнування житла внаслідок аварій, вибухів тощо). «Інформаційна терапія» реалізується через систему звукопідсилювачів та складається з трансляції наступних рекомендацій, які мають почути постраждалі:

1. інформація про те, що навколишній світ йде до них на допомогу і робиться все, щоб допомога прийшла до них якнайшвидше;
2. що у ізоляції повинні зберігати повний спокій, т.к. це один із головних засобів до їхнього порятунку;
3. необхідно надавати собі самодопомогу;
4. у разі завалів постраждалі не повинні вживати будь-яких фізичних зусиль до самоевакуації, що може призвести до небезпечного для них усунення уламків;
5. слід максимально заощаджувати свої сили;
6. перебувати із закритими очима, що дозволить наблизити себе до стану легкої дрімоти та більшої економії фізичних сил;
7. дихати повільно, неглибоко і через ніс, що дозволить економити вологу та кисень в організмі та кисень в навколишньому повітрі;
8. подумки повторювати фразу: «Я цілком спокійний» 5-6 разів, чергуючи ці самонавіювання з періодами рахунку до 15-20, що дозволить зняти внутрішню напругу та домогтися нормалізації пульсу та артеріального тиску, а також самодисципліни;
9. вивільнення з «полону» може зайняти більше часу, ніж хочеться потерпілим. «Будьте мужніми та терплячими. Допомога йде до вас.

Метою «інформаційної терапії» є також зменшення почуття страху постраждалих, т.к. відомо, що у кризових ситуаціях від страху гине більше людей, ніж від впливу реального руйнівного чинника. Після звільнення постраждалих з-під уламків будов необхідно продовжити психотерапію (і насамперед — терапію, що амнезує) у стаціонарних умовах.

Ще однією групою людей, до яких застосовується психотерапія в умовах НС, є родичі людей, які перебувають під завалами, живими та загиблими. Для них застосуємо весь комплекс психотерапевтичних заходів:

• поведінкові прийоми та методи, спрямовані на зняття психоемоційного збудження, тривоги, панічних реакцій;
• екзистенційні техніки та методи, створені задля прийняття ситуації втрати, усунення душевної болю і пошук ресурсних психологічних можливостей.

Ще одна група людей, до яких застосовується психотерапія у зоні НС, це рятувальники. Основною проблемою у подібних ситуаціях є психологічний стрес. Саме ця обставина значно впливає на вимоги до фахівців служб екстреної допомоги. Фахівцю необхідно володіти вмінням своєчасно визначати симптоми психологічних проблем у себе та у своїх товаришів, володіти емпатичними здібностями, вмінням організувати та провести заняття з психологічного розвантаження, зняття стресу, емоційного напруження. Володіння навичками психологічної само- та взаємодопомоги в умовах кризових та екстремальних ситуацій має велике значення не тільки для попередження психічної травматизації, але й для підвищення стійкості до стресових впливів та готовності швидкого реагування у надзвичайних ситуаціях. Через війну здійснення великої дослідницької програми німецькі психологи Б. Гаш і Ф. Ласогга (Lasogga, Gash 1997) розробили низку рекомендацій для психолога, іншого фахівця чи добровольця, які працюють у екстремальній ситуації. Ці рекомендації корисні як психологам при безпосередній роботі у місцях масових лих, так підготовки рятувальників і співробітників спеціальних служб (Ромек та інших., 2004).

Правила першої допомоги
для психологів:

1. У кризовій ситуації постраждалий завжди перебуває у стані психічного збудження. Це нормально. Оптимальним є середній рівень збудження. Відразу скажіть пацієнтові, що ви очікуєте від терапії та як довго триватиме робота над проблемою. Надія на успіх краща, ніж страх неуспіху.
2. Не приступайте до дій одразу. Огляньтеся і вирішіть, яка допомога (крім психологічної) потрібна, хто з постраждалих найбільше потребує допомоги. Приділіть цьому 30 секунд при одному потерпілому, близько п’яти хвилин при кількох постраждалих.
3. Точно скажіть, хто ви та які функції виконуєте. Дізнайтеся імена тих, хто потребує допомоги. Скажіть постраждалим, що допомога скоро прибуде, що ви про це подбали.
4. Обережно встановіть контакт із постраждалим. Візьміть потерпілого за руку або поплескайте по плечу. Торкатися голови або інших частин тіла не рекомендується. Займіть становище на тому ж рівні, що й постраждалий. Не повертайтеся до постраждалого спиною.
5. Ніколи не звинувачуйте постраждалого. Розкажіть, які заходи потрібно вжити для надання допомоги у разі.
6. Професійна компетентність заспокоює. Розкажіть про вашу, кваліфікацію та досвід.
7. Дайте потерпілому повірити у його власну компетентність. Дайте йому доручення, з яким він упорається. Використовуйте це, щоб переконався у своїх здібностях, щоб у постраждалого виникло почуття самоконтролю.
8. Дайте постраждалому виговоритися. Слухайте його активно, будьте уважні до його почуттів та думок. Переказуйте позитивне.
9. Скажіть потерпілому, що залишитеся з ним. Під час розлучення знайдіть собі заступника і проінструктуйте його про те, що потрібно робити з постраждалим.
10. Залучайте людей із найближчого оточення потерпілого для надання допомоги. Інструктуйте їх та давайте їм прості доручення. Уникайте будь-яких слів, які можуть викликати у когось почуття провини.
11. Необхідно намашагатись захистити постраждалого від зайвої уваги та розпитувань. Давайте допитливим конкретні завдання.
12. Стрес може вплинути і на психолога. Напругу, що виникає в ході такої роботи, має сенс знімати за допомогою релаксаційних вправ і професійної супервізії. Групи супервізії має вести професійно підготовлений модератор.

При здійсненні екстреної психологічної допомоги необхідно пам’ятати, що жертви стихійних лих та катастроф страждають від наступних факторів, спричинених екстремальною ситуацією (Everstine, Everstine, 1993):

1. Несподіваність. Лише деякі лиха чекають, поки потенційні жертви будуть попереджені — наприклад, що поступово досягають критичної фази повені або ураган, що насувається, шторм. Чим раптовіша подія, тим вона руйнівніша для жертв.
2. Відсутність такого досвіду. Оскільки лиха та катастрофи, на щастя, рідкісні — люди часто вчаться переживати їх у момент стресу,
3. Тривалість. Цей фактор варіює час від часу. Наприклад, повінь, що поступово розвивалася, може так само повільно і спадати, а землетрус триває кілька секунд і приносить набагато більше руйнувань. Тим не менш, у жертв деяких тривалих екстремальних ситуацій (наприклад, у разі викрадення літака) травматичні ефекти можуть збільшуватися з кожним наступним днем.
4. Недолік контролю. Ніхто не може контролювати події під час катастроф; може пройти чимало часу, перш ніж людина зможе контролювати звичайнісінькі події повсякденного життя. Якщо ця втрата контролю зберігається довго, навіть у компетентних та незалежних людей можуть спостерігатися ознаки «вивченої безпорадності».
5. Горе та втрата. Жертви катастроф можуть розлучитися з коханими чи втратити когось із близьких; найгірше — перебувати в очікуванні звісток про всі можливі втрати. Крім того, жертва може втратити через катастрофу свою соціальну роль та позицію. У разі тривалих травматичних подій людина може втратити будь-які надії на відновлення втраченого.
6. Постійні зміни. Руйнування, спричинені катастрофою, можуть виявитися непоновними: жертва може опинитися в абсолютно нових і ворожих умовах
7. Експозиція смерті. Навіть короткі загрозливі для життя ситуації можуть змінити особистісну структуру людини та її «пізнавальну карту». Зіткнення зі смертю, що повторюються, можуть призводити до глибоких змін на регуляторному рівні. При близькому зіткненні зі смертю дуже можлива важка екзистенційна криза.
8. Моральна невпевненість. Жертва катастрофи може опинитися перед потребою приймати пов’язані з системою цінностей рішення, здатні змінити життя, наприклад, кого рятувати, наскільки ризикувати, кого звинувачувати,
9. Поведінка під час події. Кожен хотів би виглядати якнайкраще у важкій ситуації, але вдається це небагатьом. Те, що людина робила чи не робила під час катастрофи, може переслідувати її дуже довго після того, як інші рани вже затяглися.
10. Масштаб руйнувань. Після катастрофи той, хто її пережив, швидше за все, буде вражений тим, що вона наробила з його оточенням і соціальною структурою. Зміни культурних норм змушують людину адаптуватися до них або залишатися чужинцем; в останньому випадку емоційна шкода поєднується із соціальною дезадаптацією.

Техніки екстреної психологічної допомоги

У людини в екстремальній ситуації можуть з’являтися такі симптоми (Крюкова та ін., 2001):

• маячня
• галюцинації
• апатія
• ступор
• агресія
• страх
• істерика
• нервове тремтіння
• плач

Допомога психолога у цій ситуації полягає, насамперед, у створенні умов нервової «розрядки».

Маячня та галюцинації

Критична ситуація викликає у людини потужний стрес, призводить до сильної нервової напруги, порушує рівновагу в організмі, негативно позначається на здоров’ї в цілому — не лише фізичному, а й психічному. Це може загострити вже наявне психічне захворювання.

До основних ознак марення відносяться хибні уявлення або висновки, в помилковості яких постраждалого неможливо переконати.

Галюцинації характеризуються тим, що постраждалий мимоволі переживає як реальну присутність уявних об’єктів, які зараз практично не впливають на його органи чуття (чує голоси, бачить людей, відчуває запахи та інше).

В даному випадку:

1. Зверніться до медичних працівників, викличте бригаду швидкої психіатричної допомоги.
2. До прибуття фахівців слідкуйте за тим, щоб постраждалий не зашкодив собі та оточуючим. Заберіть від нього предмети, що становлять потенційну небезпеку.
3. Ізолюйте потерпілого і не залишайте його одного.
4. Говоріть із постраждалим спокійним голосом. Погоджуйтесь з ним, не намагайтеся його переконати. Пам’ятайте, що у такій ситуації переконати постраждалого неможливо.

Апатія

Інертна втрата інтересів та переваг, байдужість тощо. – можуть виникнути після тривалої напруженої, але безуспішної роботи; або в ситуації, коли людина зазнає серйозної невдачі, перестає бачити зміст своєї діяльності; або коли не вдалося когось врятувати, і близький, що потрапив у біду, загинув.

Навалюється відчуття втоми – таке, що не хочеться ні рухатися, ні говорити, рухи і слова даються насилу.

У душі порожнеча, байдужість, немає сил навіть на прояв почуттів. Якщо людину залишити без підтримки та допомоги в такому стані, то апатія може перейти в депресію (важкі та болючі емоції, пасивність поведінки, почуття провини, відчуття безпорадності перед життєвими труднощами, безперспективність тощо).

У стані апатії людина може перебувати від кількох годин до кількох тижнів.

Основними ознаками апатії є:

• байдуже ставлення до оточуючого;
• млявість, загальмованість;
• повільна, з довгими паузами, мова,

В даному випадку:

1. Поговоріть із постраждалим. Поставте йому кілька простих питань: «Як тебе звуть?»; “Як ти себе почуваєш?”; “Хочеш їсти?”.
2. Проводьте постраждалого до місця відпочинку, допоможіть зручно влаштуватись (обов’язково зняти взуття).
3. Візьміть потерпілого за руку або покладіть свою руку йому на чоло.
4. Дайте потерпілому можливість поспати чи просто полежати.
5. Якщо немає можливості відпочити (пригода на вулиці, в громадському транспорті, очікування закінчення операції в лікарні), то більше розмовляйте з постраждалим, залучайте його до будь-якої спільної діяльності (прогулятися, сходити випити чаю або каву, допомогти тим, хто потребує допомоги).

Ступор

Ступор – одна з найсильніших захисних реакцій організму. Вона настає після найсильніших нервових потрясінь (вибух, напад, жорстоке насильство), коли людина витратила на виживання стільки енергії, що сил на контакт із навколишнім світом уже немає.

Ступор може тривати від кількох хвилин до кількох годин. Тому, якщо не допомогти і постраждалий пробуде в такому стані досить довго, це призведе до його фізичного виснаження. Оскільки контакту з навколишнім світом немає, постраждалий не помітить небезпеки і не вживе дій, щоб її уникнути.

В даному випадку:

1. Зведіть до мінімуму кількість оточуючих.
2. Дайте потерпілому можливість “випустити пару” (наприклад, виговоритися або “побити” подушку).
3. Доручіть йому роботу, пов’язану з високим фізичним навантаженням.
4. Демонструйте доброзичливість. Навіть якщо ви не погоджуєтесь з постраждалим, не звинувачуйте його самого, а висловлюйтеся з приводу його дій. Інакше агресивна поведінка буде спрямована на вас. Не можна говорити: «Що ж ти за людина!» Слід сказати: «Ти жахливо сердишся, тобі хочеться все рознести дощенту. Давай разом спробуємо знайти вихід із цієї ситуації».
5. Намагайтеся розрядити обстановку смішними коментарями чи діями.
6. Агресія може бути погашена страхом покарання:
   1. якщо немає мети отримати зиск від агресивної поведінки;
   2. якщо покарання суворе та ймовірність його здійснення велика.
7. Якщо не надати допомоги розлюченій людині, це призведе до небезпечних наслідків: через зниження контролю за своїми діями людина буде робити необдумані вчинки, може завдати каліцтва собі та іншим.

Страх

Дитина прокидається вночі від того, що йому наснився кошмар. Він боїться чудовиськ, що живуть під ліжком. Якось потрапивши в автомобільну катастрофу, чоловік не може знову сісти за кермо. Людина, яка пережила землетрус, відмовляється йти у свою вцілілу квартиру. А той, хто зазнав насильства, насилу змушує себе входити у свій під’їзд. Причиною цього є страх.

До основних ознак страху ставляться:

• напруга м’язів (особливо лицьових);
• сильне серцебиття;
• прискорене поверхневе дихання;
• знижений контроль за власною поведінкою. Панічний страх, страх може спонукати до втечі, викликати заціпеніння або, навпаки, збудження, агресивну поведінку. При цьому людина погано контролює себе, не усвідомлює, що вона робить і що відбувається довкола.

В цій ситуації:

1. Покладіть руку постраждалого на зап’ястя, щоб він відчув ваш спокійний пульс. Це буде для нього сигналом: “Я зараз поруч, ти не один!”.
2. Дихайте глибоко та рівно. Заохочуйте постраждалого дихати в одному з вами ритмі.
3. Якщо постраждалий каже, слухайте його, виявляйте зацікавленість, розуміння, співчуття.
4. Зробіть потерпілому легкий масаж найнапруженіших м’язів тіла.

Нервове тремтіння

Після екстремальної ситуації з’являється неконтрольована нервове тремтіння (людина не може за власним бажанням припинити цю реакцію). Так організм «скидає» напругу.

Якщо цю реакцію зупинити, то напруга залишиться всередині, в тілі, і викликає м’язові болі, а надалі може призвести до розвитку таких серйозних захворювань, як гіпертонія, виразка та ін.

Основні ознаки цього стану:

• тремтіння починається раптово – відразу після інциденту або через якийсь час;
• виникає сильне тремтіння всього тіла або окремих його частин (людина не може утримати в руках дрібні предмети, запалити цигарку);
• реакція продовжується досить довго (до декількох годин);
• потім людина відчуває сильну втому і потребує відпочинку.

В даному випадку:

1. Потрібно посилити тремтіння.
2. Візьміть постраждалого за плечі і сильно, різко потрясіть.
3. Продовжуйте розмовляти з ним, інакше він може сприйняти ваші дії як напад.
4. Після завершення реакції необхідно дати потерпілому можливість відпочити. Бажано укласти його спати.
5. Не можна:
   1. обіймати потерпілого чи притискати його до себе;
   2. укривати постраждалого чимось теплим;
   3. заспокоювати постраждалого, говорити, щоб він узяв себе до рук.

Плач

Коли людина плаче, всередині у неї виділяються речовини, що мають заспокійливу дію. Добре, якщо поряд є хтось, з ким можна поділити горе.

Основні ознаки цього стану:

• людина вже плаче або готова розплакатися;
• тремтять губи;
• спостерігається відчуття пригніченості;
• на відміну істерики, немає ознак збудження.

Якщо людина стримує сльози, не відбувається емоційної розрядки, полегшення. Коли ситуація затягується, внутрішня напруга може завдати шкоди фізичному та психічному здоров’ю людини.

В даному випадку:

1. Не залишайте постраждалого одного.
2. Встановіть фізичний контакт із постраждалим (візьміть за руку, покладіть свою руку йому на плече чи спину, погладьте його по голові). Дайте йому відчути, що ви поряд.
3. Застосовуйте прийоми «активного слухання» (вони допоможуть постраждалому виплеснути своє горе): періодично вимовляйте «ага», «так», кивайте головою, тобто підтверджуйте, що слухаєте та співчуваєте; повторюйте за постраждалим уривки фраз, у яких висловлює свої почуття; говоріть про свої почуття та почуття постраждалого.
4. Не намагайтеся заспокоїти постраждалого. Дайте йому можливість виплакатися і виговоритися, «виплеснути» горе, страх, образу.
5. Не ставте запитань, не давайте порад. Ваше завдання – вислухати.

Істерика

Істеричний напад триває кілька хвилин або кілька годин.

Основні ознаки:

• зберігається свідомість;
• надмірне збудження, безліч рухів, театральні пози;
• мова емоційно насичена, швидка; крики, ридання.

В даному випадку:

1. Видаліть глядачів, створіть спокійну обстановку. Залиштеся з постраждалим наодинці, якщо це не є небезпечним для вас.
2. Несподівано вчиніть дію, яка може сильно здивувати (можна дати ляпас, облити водою, з гуркотом упустити предмет, різко крикнути на постраждалого).
3. Говоріть з постраждалим короткими фразами, впевненим тоном («Випий води», «Умийся»).
4. Після істерики настає занепад сил. Покладіть постраждалого спати. До прибуття спеціаліста спостерігайте за його станом.
5. Не потурайте бажанням потерпілого.

Екстремальні ситуації з насильством, пов’язані з загрозою життю

До подібних ситуацій належать захоплення терористами, пограбування, розбійний напад.

За короткий час відбувається зіткнення з реальною загрозою смерті (у повсякденному житті психіка створює захист, дозволяючи сприймати смерть як щось далеке чи навіть нереальне). Змінюється образ світу, реальність представляється сповненою фатальними випадковостями. Людина починає ділити своє життя на дві частини — до події та після неї. Виникає відчуття, що оточуючі не можуть зрозуміти його почуттів та переживань. Необхідно пам’ятати, що навіть якщо людина не зазнала фізичного насильства, вона все одно отримала сильну психічну травму.

Допомога дорослому

1. Допоможіть постраждалому висловити почуття, пов’язані з пережитою подією (якщо він відмовляється від розмови, запропонуйте йому описати те, що відбулося, свої відчуття у щоденнику або у вигляді оповідання).
2. Покажіть потерпілому, що навіть у зв’язку з найжахливішою подією можна зробити висновки, корисні для подальшого життя (нехай людина сама поміркує над тим досвідом, який він набув під час життєвих випробувань).
3. Дайте потерпілому можливість спілкуватися з людьми, які пережили з ним трагічну ситуацію (обмін номерами телефонів учасників події).
4. Не дозволяйте постраждалому відігравати роль «жертви», тобто використовувати трагічну подію для отримання вигоди («Я не можу нічого робити, адже я пережив такі страшні хвилини»).

Допомога дитині

Дитина, переживши насильство по відношенню до себе або членів сім’ї>, ставши свідком нанесення каліцтв іншим людям, відчуває такі ж сильні почуття, що й дорослий (страх повторення події, руйнування ілюзії справедливості світу, безпорадність). Пряме насильство над дитиною може виявитися психологічно занадто важким, нестерпним для нього, що виразиться в мовчанні та заціпенінні.

У дитини може зафіксуватися у пам’яті картина події. Він знову і знову представлятиме найстрашніші моменти того, що сталося (наприклад, понівечених, поранених людей або людини, яка на нього напала).

Зв’язуючи дії злочинця з люттю, ненавистю, дитина втрачає віру в те, що дорослі можуть впоратися із собою. Він починає боятися власних неконтрольованих емоцій, особливо якщо він має фантазії про помсту.

Дитина може відчувати почуття провини (вважати причиною події свою поведінку).

Дитина, що пережила психотравмувальну подію, не бачить життєвої перспективи (не знає, що буде з нею через день, місяць, рік; втрачає інтерес до раніше привабливих для нього занять).

Для дитини пережита подія може спричинити зупинення особистісного розвитку.

В даному випадку:

1. Дайте дитині зрозуміти: ви серйозно ставитеся до її переживань і ви знали інших дітей, які теж через це пройшли («Я знаю одного сміливого хлопчика, з яким таке сталося»).
2. Створіть атмосферу безпеки (обіймайте дитину якнайчастіше, розмовляйте з нею, беріть участь у її іграх).
3. Подивіться разом із дитиною «хороші» фотографії – це дозволить звернутися до приємних образів з минулого, послабить неприємні спогади.
4. Зводьте розмови про подію з опису деталей на почуття.
5. Допоможіть дитині збудувати життєву перспективу (конкретні цілі на конкретні терміни).
6. Повторюйте, що відчувати безпорадність, страх, гнів абсолютно нормально.
7. Підвищуйте самооцінку дитини (частіше хвалите її за добрі вчинки).
8. Заохочуйте ігри дитини з піском, водою, глиною (допоможіть їй винести назовні свої переживання у вигляді образів).
9. Не можна дозволяти дитині стати тираном. Не виконуйте будь-які бажання з почуття жалю.

2.Методи психологічної допомоги на віддалених етапах, робота з травмою (пролонгований період)

Як зазначає Л.В. Трубіціна, цілями психологічної допомоги на віддалених етапах є: 1) при ускладненнях – повернення до нормального процесу переживання травми та горя; 2) психологічна корекція виникли у процесі переживання травми посттравматичних розладів (ПТСР, фобій, реактивної депресії, психосоматичних порушень, втрати сенсу життя тощо.).

У цьому випадку психологічна допомога здійснюється з допомогою різних підходів. Серед них виділяються такі класичні методи, як: біхевіоральна (поведінкова) терапія, раціональна (когнітивна) психотерапія, гештальт-терапія, психодинамічна терапія, терапія навіюванням (гіпноз та його варіанти).

Синтез методів породжує нові підходи та техніки: когнітивно-біхевіоральний підхід, гуманістично-екзистенційна психотерапія, інтегративна (мультимодальна) психотерапія, тілесно-орієнтована терапія, нейролінгвістичний підхід, арттерапія, ігрова терапія. Виявлено випадки поширення травми між поколіннями, через що ефективним є системний підхід. Відомий також метод (скоріше, техніка) десенсибілізації та переробки (травм) рухами очей (ДПДГ), а також багато інших методів і техніки.

Розглянемо деякі з них у зв’язку з роботою із хронічною травмою.

Когнітивно-біхевіоральна психотерапія.А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян виділяють три блоки когнітивно-біхевіоральних підходів, які існують в даний час:1) Методи, ближчі до класичного біхевіоризму і засновані переважно на теорії навчання (Павлов И.П., Бандура А., Уотсон Дж., Вольпе Д. та ін.). В даному випадку використовуються техніки систематичної десенситизації (десенсибілізації), конфронтації, парадоксальна інтенція, техніки позитивного та негативного підкріплення, моделювання поведінки, емоційно-стресова психотерапія Рожнова; 2)Методи, засновані переважно на теорії інформації, що використовують принципи поетапної побудови внутрішніх моделей для переробки інформації та регулювання поведінки на їх основі. Сюди відносяться різні техніки вирішення проблем (Zurilla, 1988) та техніки формування навичок долання (Rerun, Rokke, 1988); 3) Методи, засновані на інтеграції принципів теорії навчання та теорії інформації, а також принципів реконструкції дисфункціональних когнітивних процесів та деяких принципів динамічної психотерапії (раціонально-емотивна психотерапія А. Елліс та когнітивна психотерапія А. Бека), підходи В. Гвідано (Guidano, 1988) та Г. Ліотті (Liotti, 1988), а також М. Махоні (Machoney, 1993). Ці інтегративні когнітивно-біхевіоральні підходи, використовуючи техніки перших двох блоків, ставлять як головне завдання зміну дисфункціональних способів мислення, які, на думку авторів, є джерелом неадекватної поведінки. При цьому увага приділяється минулому досвіду, в якому сформувалися уявлення, вірування та настанови, що зумовлюють потік дисфункціональних (наприклад, тривожних чи депресивних) думок. А. Лазарус, розробник короткострокової мультимодальної психотерапії, запозичуючи в роботі техніки з різних напрямків, залишається, все ж таки, в рамках соціальної та когнітивної теорії навчання. Він зазначає, що можна використовувати техніки різних шкіл, залишаючись у рамках однієї теорії [12]. Після деякого часу, при подальшій роботі з травмою, когнітивно-біхевіральний підхід є одним з провідних.

Психодинамічна терапія. Психодинамічна терапія спирається здебільшого на психоаналіз, головною особливістю якого є виявлення взаємозв’язку невротичних симптомів з наявністю травматичного соціального досвіду в минулому, в основному, у дитячому віці у взаємовідносинах з батьками, при взаємодії із соціумом (З. Фрейд, К. Юнг, А. Адлер, К. Хорні, Д . В. Винникотт та ін). Розуміння травми у психоаналізі можна знайти у класиків, і навіть, наприклад, у роботі Д. Калшеда [9] та інших. Особлива увага у роботі з клієнтом приділяється опору, механізмам психологічного захисту, перенесення, контрпереносу, виникнення та поступове подолання яких і дає поштовх до динамічного розвитку (як у системі «терапевт-клієнт», так і для самого клієнта). Велике значення в усвідомленні має аналіз сновидінь, помилок, ситуацій, що пов’язані з забуванням та ін.

При зіткненні з важкими переживаннями психіка мобілізує свої захисти, які можуть бути як адаптивними, так і патологічними (також захищають психіку від нестерпних переживань, пов’язаних з травмою, але від реальності). З психодинамічної точки зору посттравматичний симптом являє собою не просто ваду, а адаптивну спробу впоратися з травмою.

Про деякі події людина може почати говорити, переглядати їх тільки через деякий час, через десятиліття після їх закінчення. До них відносяться, наприклад, Перша і потім, Друга Світова війни, які позначилися не лише на тих, хто їх пережив (учасників та їхніх родичів, близьких), а й на наступних поколіннях. Психоаналіз використовується також у випадку трансгенераційної передачі травми.

У роботі з травмою застосовується не лише тривала, а й короткострокова (Короткострокова психодинамічна терапія стресового синдрому, М. Хоровітц), а також експресивна та підтримуюча психодинамічна психотерапія. Серед фахівців, які працюють у руслі психодинамічного підходу з людьми, які пережили військові та інші травматичні події, можна виділити таких як Д. Боулбі, Дж. Лінді, Дж. Гермен, Л. Шенголд, А. Шутценберер, Х.С. Кадлер, А.С. Бленк, Дж.Л. Крапник та багатьох інших

Розглянемо тепер інші методи роботи з людьми, які пережили психотравмуючі події. Добре працюють ігри, арттерапія, метафори (при роботі з дітьми вони є основними).

Ігри. Гра є ефективним інструментом для роботи з дітьми, які пережили психотравмуючі події, такі, як: сепарація, втрата (розлучення або смерть) батьків, ревнощі до молодших братів сестер, насильство, переляк та ін., наслідками яких стали емоційні порушення у формі тривоги, страху , агресії, втрати інтересу до життя та ін Опис використання гри з метою діагностики та психокорекції при роботі з травмою можна знайти в роботах М. Кляйн, Дж. Тафта, Ф. Аллена, Г. Лендрета, Л.Є. Хоумаєр, П. Вебб, Д.М. Леві, А.І. Захарова, І.В. Добрякова та ін.

Найкращим вчителем у тому, як організовувати гру, є сама дитина. Психолог створює безпечні умови для актуалізації та відреагування травматичних переживань під час гри. Дитина, керуючи драматичним сценарієм, що розігрується ним, виявляє в собі сили, ресурси, що дозволяють йому вже в процесі гри вийти на рівень подолання проблемної ситуації, знаходить почуття контролю, яке він переносить у реальний світ. Гра є екологічною як для дитини, так і для психолога. Гра з метою психокорекції використовується не тільки при роботі з дітьми, а й з дорослими (у груповій психотерапії, соціально-психологічному тренінгу). Крім того, участь у грі сприяє зниженню напруженості, тривоги, сприяє подоланню бар’єрів у спілкуванні.

Арттерапія.. Арттерапія – це напрямок у психотерапії, психокорекції та реабілітації, заснований на заняттях клієнтів (пацієнтів) образотворчою творчістю, форма психологічного впливу за допомогою художньої творчості. Розглядається як одне з відгалужень психотерапії мистецтвом, поряд із музичною терапією, драматерапією, танцерухової терапією. Арттерапевтичний напрямок як роботи з травмою описано у роботах S.L. Brooke, PM. Carozza, C.L. Heirsteiner, M.M. Hagood, G. Hurlbut,Дж. Мерфі, А.І. Копитіна та ін. Образотворчу роботу, також як використання гри, можна розглядати як безпечний та природний для дитини вид діяльності. Довіра дитини до психотерапевта може виникнути за наявності кордонів та структури психотерапевтичних відносин, а також при прийнятті її переживань та образотворчої продукції. Вільний вибір образотворчих матеріалів посилює віру дитини у свої сили, відчуття контролю ситуації, що є важливим психотерапевтичним фактором. Фізичні якості різних матеріалів забезпечують різноманітні форми маніпуляцій із нею. У процесі арттерапії виникає повторне переживання дитиною нанесеної їй неопрацьованої травми, дає можливість відреагування, подолання жахливих образів, допомагає відновити почуття власної гідності. В окремих випадках пропонуються кілька кольорів – світло-блакитний, зелений і жовтий, як більш спокійні та сприятливі на емоційний стан.

Використання метафор, історій, казок є досить ефективним методом при роботі з травмою як з дорослими, так і з дітьми. Вони можуть бути представлені клієнту як у готовому варіанті, так і вигадувати і промовлятися самим клієнтом. У припустимих формах допомагає гумор. Така форма роботи дозволяє висловити проблему в непрямій формі, безпосередньо не стикаючись з травмою, і в той же час все ж таки дає можливість повторного переживання, відреагування, наділення травматичного досвіду новим змістом, в результаті чого формується новий погляд на проблему, що хвилює його, відбувається усвідомлення варіантів її сприятливого рішення (Гордон Д., Міллс Дж., Кроулі Р., Трубіцина Л.В.).

Кататимно-імагінативний підхід, або кататимне переживання образів, символдрамавідноситься до сучасних напрямків глибинної психології та активно застосовується при корекції особистісних порушень, у роботі з неврозами, психосоматичними розладами. Даний підхід має давню історію і сягає ще чуттєвого пізнання Аристотеля та Платона. Науковий період пов’язані з іменами З. Фрейда і Й. Брейєра, К. Юнга, потім Х. Лейнера, Х. Хенінгу та ін. На сьогоднішній день багато психотерапевтичних шкіл використовують імагінації для своїх інтервенцій [Хеннінг Х., Фікенчер Е., Барке У., Розендаль В., 33]. Робота з ресурсними символічними та позитивними образами дозволяє повернути відчуття життя, гармонії, балансу, стійкості, втрачені при травмі.

Психодрама. Поява психодрами на початку ХХ століття пов’язана з ім’ям Я.Л. Морено, Г. Лейтс і пізніше набуло, поряд із соціометрією, широкого поширення, завдяки, в тому числі, З. Морено, Й. Хёгберг та ін. У нашій країні психодрама активно використовується, розвивається та транслюється В.В. Семеновим, Є.В. Лопухіної, Є.Л. Михайлової та ін. Психодрама дозволяє досліджувати життєву ситуацію за допомогою її відтворення та відігравання (у груповій та індивідуальній формі). Протагоніст (клієнт) є одночасно драматургом, режисером та актором в одній особі. Для роботи з травмою може бути використана (залежно від цілей та завдань) будь-яка психодраматична техніка. Так, з метою усвідомлення наявності, пошуку та активації ресурсів (соціальних, матеріальних, творчих) в особистому просторі у різних сферах життєдіяльності людини, ефективною та показовою є робота з використанням техніки «Соціальний атом». Техніка «Географічний простір» дає можливість усвідомлення позитивної соціальної та особистісної ідентичності (крім інших позитивних ефектів). Створення психодраматичної сцени, побудова геносоціограми, використання технік Дублювання, Дзеркала, Обміну ролями, Порожнього стільця, Листи, Генограми (що дозволяє відчути потужний ресурс особистості в кризовій ситуації з боку роду) та інших технік, дають можливість усвідомлення, прийняття та відреагування своїх почуттів, нового погляду на ситуацію, завершення незавершених дій, усвідомлення своїх ресурсів (як внутрішніх, так і зовнішніх) у складній життєвій ситуації та оптимального її вирішення.

Тілесно-орієнтований підхід. Внесок у розвиток цього підходу внесли В. Райх, Ф. Александер, А. Лоуен, Г. Гроддек, А. Мінделл, Дж. Інгл, Е. Джозеф, П. Левін, Л. Зеттл, В.Ю. Баскаков та ін. Стримування реакцій, почуттів у значній психотравмуючій ситуації, обумовлене, переважно, роллю громадських заборон, норм, табу, іншими причинами неможливості відреагування, призводить до дисоціації розуму і почуттів, до формування м’язових блоків, психосоматичним розладам. Техніки титрування, посилення симптомів, поширення симптому на все тіло дозволяють краще усвідомити відчуття та пов’язані з ними емоції. Звернення до «пам’яті» тіла, акцентування уваги на тілесних відчуттях клієнта, образах і почуттях, що їх виникають, а також рухах тіла, пошук ресурсів, відреагування дає можливість опрацьовувати психологічну травму екологічно для клієнта, допомагає відновити втрачені і побудувати відсутні взаємозв’язки між почуттями. розумом та тілесними відчуттями.

Гуманістично-екзистенційна психотерапія. Даний підхід ґрунтується на науково-ідеологічному світогляді таких представників філософії, медицини, психології, як С. К’єркегор, М. Хайдегер, Л. Бінсвангер, М. Босс, В. Франкл, Р. Мей, К. Роджерс, Дж. Бьюдженталь, І. Ялом. Ідеї екзистенційної психотерапії базуються на зверненні до глибинних, людських основ життя, ідей про рефлексивну свідомість людини, її прагнення до осмислення свого буття, відносин зі світом. Основними категоріями у цьому підході є “відповідальність”, “свобода”, “вибір,” “екзистенційна ізоляція”, “смертність”, “життєва мета” та ін. Каталізатором процесу рефлексії часто служить екстремальний досвід, пов’язаний з психотравмуючими ситуаціями, такими як загроза життю (або його благополуччю), честі, гідності як щодо себе, так і близьких, а також інших (незнайомих) людей і навіть ворогів, ситуації навмисного обману, шахрайства. Ці ситуації викликають емоційний відгук практично у всіх людей, оскільки пов’язані з зазіханням на загальнолюдські цінності (право на життя, безпеку, свободу, недоторканність), в результаті може статися крах базової системи, що утворює сенс, втрата довіри в цілому до людей, до світу. Захисні механізми, що знижують тривогу, запускають процес формування травми. Проте переживання, викликані кризовими та екстремальними ситуаціями, також можуть призвести і до особистісного зростання. О.Н. Рибніков і Л.В. Смікалкіна зазначають, що людина в ситуації кризи виконує величезну внутрішню роботу, яка спрямована на переоцінку самого себе, свого минулого, розбудову звичних раніше стереотипів поведінки, поглядів щодо майбутнього.

Вище було перераховано напрями у роботі з людьми, які пережили психотравмувальну подію. Однак ці напрями не є вичерпними. Основна ідея їх опису полягала в тому, щоб показати різноманітність підходів під час роботи з цією проблемою.

Як зазначає М.М. Решетніков, підготовка фахівців з конкретного напряму передбачає теоретичний курс від 3 до 5 років, «пізнання кордонів власної особистості» (апробацію методу собі та опрацювання власних проблем), початок практики і супервізівську підготовку з наступною акредитацією.